Nombre de Quien Presenta la Queja o Asunto
Parentesco con el o los afectados
Personas Afectadas
DATOS GENERALES DEL AGRAVIADO
Nombre completo
Edad
Sexo
Seleccione
masculino
Femenino
Identificación
Dirección
Colonia:
Ciudad ó Delegación
Telefono
Horario para llamadas en caso de necesidad
ESTATUS SOCIAL DEL QUEJOSO
Lugar de origen
Estado civil
Tiempo de residencia
Ocupación
Escolaridad
Ingresos Mensuales
¿Como se entero de la procuraduria de los derechos humanos?
¿Qué otras personas pueden corroborar este testimonio?
Nombre
Edad
Tel.
Dirección
Nombre
Edad
Tel.
Dirección
Nombre
Edad
Tel.
Dirección
Documentos que puede presentar
Petición que hace a la PDH y Protección ciudadana
¿A que otra autoridad ha recurrido
o tienes conocimiento de los hechos?
Dependencia(s) Señalada(s)
Autoridad(es) Señalada(s)
Servidor(es) Publico(s) Señalado(s)
Fecha en que sucedieron los hechos motivo de la queja
Diseño y producción
